疾病防治

慢性乙肝患者护好肾

2017年12月03日11:12

    中医理论认为肝肾之间为同源关系,称之为“乙癸同源”,现代医学认识到肾与肝分处身体不同脏器,但是它们的联系密切,肝脏不好有累及肾脏的风险。我国有9300万慢性乙肝感染者,故如何保护好其肾脏,是一个值得关注的问题。

    乙肝患者出现肾功能损伤的原因复杂多样,总结起来主要有两大类:一类是与乙肝相关的肾病,最常见的是乙肝病毒相关性肾炎与肝肾综合征;第二类是由治疗乙肝相关疾病药物所导致的肾功能损害。

    与乙肝相关的肾病

    乙肝病毒相关性肾炎是由于乙型肝炎病毒(HBV)侵入人体后,除了在肝细胞内复制导致肝脏疾病外,它还会直接感染肾脏、导致自身免疫性肾病或产生HBV抗原抗体免疫复合物,沉积于肾小球基底膜造成免疫损伤等因素后出现一系列肾炎的表现。在HBV感染的人群中,发生率约为8%-13%。多见于儿童和青少年,可表现肉眼血尿、镜下血尿、蛋白尿。

    肝肾综合征是肝功能障碍终末期的严重并发症,以肾脏血管显著收缩为特征,最终导致肾脏血流灌注和肾小球滤过率明显下降,肾脏的水钠排泄功能受损,一旦发生,预后极差,存活率很低,往往出现在肝硬化的中晚期患者及部分肝衰竭患者。有研究发现,肝硬化腹水患者1年内发展为肝肾综合征的可能性达18%,5年可升至39%。

    此外,自发性细菌性腹膜炎、胃肠道感染、上消化道等肝病并发症,亦可引起血容量不足导致肾功能不全。

    抗乙肝病毒药导致的肾病

    替诺福韦、阿德福韦酯等抗乙肝病毒药物长期服用,有导致部分患者出现肾功能减退风险,表现为肾小球滤过率下降。还可能通过影响肾脏对磷的吸收,进而引起范可尼综合征。

    此外,过分利尿、大量放腹水、应用非甾体类抗炎药及氨基糖甙类抗生素、血管造影剂使用等均可能诱发或加重肾脏损伤。

    慢性乙肝患者要保护好肾脏

    1、所有乙肝病人进行肝病药物治疗时需评估肾功能

    所有乙肝表面抗原阳性的患者,在抗HBV病毒治疗以前均应进行基础肾功能评估。若肾功能出现损伤,则应避免使用替诺福韦、阿德福韦酯等潜在肾毒性药物,同时根据肌酐清除率调整抗病毒药物剂量。谨慎使用非甾体抗炎药、氨基糖苷类药物及放射造影剂等药物。大量放腹水及时补充足量的白蛋白,避免血容量相对不足而引起肝肾综合征。

    2、只要肾病需治疗,就要先治乙肝

    无论是那种类型的肾病,只要肾病需要治疗的话,就得首先对乙肝进行治疗,一是控制乙肝病毒复制所导致的病情进展,二是避免在治疗过程中应用到免疫抑制剂,激活乙肝病毒,所导致的重要不良事件。

    如,乙肝病毒相关性肾炎,可选择干扰素或对肾脏没有明确伤害的核苷类药物;若没有干扰素使用的禁忌因素,首选干扰素抗乙肝病毒治疗。随着HBV复制活动减弱以及HBeAg(e抗原)的清除,患者的蛋白尿减轻甚至消失,肾功能可得到有效改善。对HBV DNA载量高、尿蛋白明显增高、肾功改变明显的、需要马上糖皮质激素控制病情进展的病例,即使乙肝病毒载量为阴性也必须立即应用强效、低耐药的核苷酸类药物,如恩替卡韦或替比夫定1-2周再加用糖皮质激素联合治疗,避免糖皮质激素激发HBV复制活跃,导致肝脏受损,甚至出现肝衰竭等严重不良后果。

    3、加强对肾功能的监测

    在乙肝患者治疗过程中,要定期监测肾功能,以便及时发现问题,调整治疗方案。比较常用的评估指标为血清肌酐。但血清肌酐并不能灵敏地反映肾功能,而比较灵敏的是肾小球滤过率。此外,尿常规检查也很有必要,若有尿红细胞或蛋白尿,则需进一步完善肾脏相关指标。

    湖南中医药大学第一附属医院 肝病中心副主任医师  张涛 

  摘自大众卫生报(湖南)

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