扩大和加强高质量的DOTS

2014年03月22日10:03

    直接督导下的短程化疗（DOTS）依然是控制结核战略的核心要素。要解决已知制约因素和应对新的挑战，必须进一步加强DOTS战略五大要素。

    要素1：政治承诺以及增加和持续筹措资金

    要有效地实施基本的DOTS和控制结核战略，各国政府明确和持续地做出政治承诺至关重要。必须做出政治承诺来促进国家和国际伙伴关系，应将此种行动与国家结核控制项目所拟定的长期战略行动计划联系在一起。战略行动计划应处理技术和财政方面的要求，并促进各级卫生系统的成果问责制。它们应包括与结核有关的指标和其它相关指标，并应酌情通过国家立法来支持所做的政治承诺。与许多潜在的捐助者建立地方伙伴关系，将有助于从获取、公平和质量等方面改善结核治疗。

    提供充足的资金是十分必要的。现有资源不足，必须进一步努力调动国内和国际更多的资源，并逐步加大国内资金份额。目前可为减贫、卫生系统的改进和疾病控制提供的全球资金和伙伴关系资源，为结核控制规划提供了新的契机。但是，在许多低收入和中等收入国家，特别是在非洲，即使有充足的资金，卫生部门人力资源极度匮乏，也将阻碍取得进展。必须做出政治承诺，支持全面开展必要的结构和财政改革，以改善胜任的卫生工作者的可得性、分配情况和工作动力。需要做出特别的努力，包括制定适当的战略规划，以确保可为一般卫生保健、尤其是结核治疗提供足够的和胜任的人力资源。

    要素2：在有质量保证的细菌学基础上的病例发现

    细菌学诊断

    细菌学依然是结核病例发现的推荐方法，如下所述，先采用痰涂片镜检，然后进行培养和药敏检测。

    加强实验室网络

    拥有一个广泛的设备齐全且工作人员训练有素的实验室网络，对于确保有质量保证的痰涂片镜检是十分必要的。为此，许多国家很可能需要加大对实验室网络的投资。另外，每个国家还应当建立一个资源充足、功能齐全的国家参比实验室。

    实验室网络应当以下列原则为基础：

• 按照国际准则采用国家标准；
• 诊断服务权力下放，能力水准不下降
• 在各级网络成员中开展交流
• 正常开展内外部质量管理及监督

    应当在卫生系统适当级别的转诊部门分阶段采用培养和药敏检测方法。其功能应包括痰涂片阴性肺结核诊断、艾滋病毒抗体阳性的成人和儿童中的结核诊断、对耐多药结核治疗反应的诊断和监测，以及与耐药流行状况定期调查有关的检测。要维持高水准的实验室网络，在于能否定期开展培训、给予监督和支持，并调动实验室工作人员的积极性。应当充分利用现有的公立或私立实验室。

    要素3：得到病人支持的标准化治疗及其监测

    治疗服务

    结核控制的主要部分是在全国范围内组织和实施针对所有成人和儿科结核病例 — 痰涂片阳性、涂片阴性和肺外 — 的标准化治疗。在所有情况下均应遵循世卫组织病人分类与管理准则。1该准则强调使用最有效的标准化短程治疗方案以及固定剂量的药物组合，以便于坚持治疗并降低出现耐药情况的风险。也有单独适用于耐药结核病人管理的世卫组织准则。

    监督和病人支持

    结核治疗服务应当明确和处理可使病人中断或终止治疗的因素。有监督的治疗，或许还要包括直接督导治疗法，有助于使病人定期服用药物并完成治疗，从而治愈疾病并防止出现耐药情况。必须根据特定情况并以适合病人的方式进行监督，目的在于确保提供者（在提供适当治疗和支持方面）和病人（在定期接受治疗方面）双方都能够坚持不懈，持之以恒。依据当地情况，监督地点会有所不同，或在卫生设施、或在工作场所、亦或在社区或家庭中。应当由治疗伙伴或治疗支持者提供监督，他们必须为病人所接受并接受卫生机构的培训和监督。病人和同伴支持小组可帮助促使坚持治疗。选定的病人小组，例如囚犯、吸毒者和某些精神障碍患者，可能需要给予强化帮助，包括直接督导治疗法。

    增进获得治疗的机会

    应当采取适合当地的措施，确定和处理有形、经济、社会和文化方面的障碍，以及在卫生系统获得结核治疗服务方面的障碍。尤其应当关注最贫穷、最脆弱人口群体。举例来说，可适当采取的行动包括：在最贫穷城乡地区扩大治疗网点；使开业的提供者在靠近病人生活的地区提供服务；确保提供免费服务或大量补贴；提供心理咨询和法律支持；解决两性平等问题；改进工作人员的态度；并开展宣传与交流活动。

    要素4：有效的药物供应和管理系统

    不间断和持续供应有治疗保证的抗结核药物，是结核控制的根本之道。为此，保证有效的药物供应和管理制度至关重要。应当确立一种可靠的制度，保证所有相关的卫生设施均可获取及分配到一切必要的抗结核药物。设计结核记录与报告制度，以提供计划、获取、分配和保持适当库存药物所必要的信息。

    所有人均应免费获得抗结核药物，原因有两个，一是许多病人是穷人，可能难以负担药费；二是治疗具有可惠及整个社会的种种好处（治愈即可防止向他人传播）。应当制定与药物监管有关的立法，并对所有提供者对抗结核药物的使用实行严格监督。使用已证明生物利用度的固定剂量的药物组合和病人药剂盒等创新套盒，可有助于改善药物供应后勤以及药物管理，促进坚持治疗，并防止出现耐药情况。

    控制结核伙伴关系的全球药物基金和绿灯委员会为能力有限的国家提供低价获取有质量保证的抗结核药物的优惠，还便利其获得有关药物管理的培训。

    要素5：监测和评价系统以及影响的衡量

    记录与报告制度

    建立可靠的监测和评价制度，并在中央和地方一级的卫生系统之间实行定期交流，具有至关重要的意义。这就必须对各个病人资料以及有关治疗结果的资料实行标准化记录，然后将有共同点的一类病人的治疗结果按季度汇编成册。

    在汇编和分析这些资料后，卫生设施可用以监测治疗结果，地区一级可用以确定所出现的当地问题，省市或国家一级可用以确保不同地理区域实行一致的高质量结核控制，国际国内则可用以评价各国的绩效。应实行定期规划监督，以核实信息质量并处理绩效问题。

    加强记录与报告

    发达国家和发展中国家现在均有自己可利用的额外的诊断信息，包括痰培养、药敏检测和艾滋病毒检测结果，所有这些信息均可用于指导病人管理工作。结核规划管理人员也需要监测来自与国家结核规划没有直接联系的公立和私立部门保健提供者的记录和报告。适当时将可考虑采用电子记录系统。

    充分利用各级收集的数据，意味着许多国家必须对工作人员进行培训，内容涉及数据分析和解释，以及对可能会大大便利这项工作的计算机软件的使用。随着电子记录系统日益广泛使用，应考虑存储个别病人资料，这将使更加详细地分析汇总数据成为可能。

    世卫组织全球结核控制报告每年汇编的资料来自200个国家，监测结核流行的规模和趋向、控制结核战略的实施情况和影响，以及实现千年发展目标方面的进展。

摘自世界卫生组织网站