咯血类肺结核要正确治疗

2015年05月24日10:05

    咯血是呼吸系统疾病患者一种常见而多发的症状。尽管引起咯血的原因复杂，但肺结核是导致病人咯血最常见的疾病之一。据统计，30%N80%的肺结核患者在病程的不同时期会出现咯血。咯血可使结核病灶播散，严重时可引起失血性休克、咯血性窒息甚至危及生命。 

    引起咯血的肺结核病变，常见的是浸润渗出、各种类型的空洞和干酪性肺炎、急性血性播散型肺结核鲜少有咯血发生。其出血机制为结核病变，使毛细血管通透性增高，血液渗出，表现为痰中带血丝、血点或小血块;如病变侵蚀小血管使其破裂，则引起中等量咯血;如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则引起大量咯血，甚至危及生命。支气管结核引起咯血的机制主要是炎症损伤支气管黏膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或黏膜下血管破裂所致，常为痰中带血或小量咯血。 

    肺结核的咯血可发生在病变进展中、病变吸收好转期，也可发生于结核病灶已钙化的患者。咯血症状出现前，部分患者可无任何症状，也有部分患者感觉胸闷、咽部发痒引起咳嗽，随之出现痰中带血或咯血。 

    咯血患者应平卧、头偏向一侧，便于将血咯出。为防窒息，尽量不要坐起咯血。不要紧张，过度紧张者可适当用镇静剂。如明确咯血部位，患者可采用向患侧卧位，以防血液流向健侧造成病灶播散。鼓励患者将已在喉头、气管的痰血或余血咯出，切勿因为怕咯血而憋住不咳。对于剧烈咳嗽不止、反复咯血量较多者，可适当用止咳药，但慎用可待因，禁用吗啡。咯血期间的饮食，以摄入易消化的食物为宜。食物不易过热，且要避免刺激性食物，以防加剧咯血。便秘患者，可用缓泻剂，保持大便通畅，以免过度用力而反复咯血。对咯血量较大的患者，要密切观察神志、呼吸、血压、脉搏等生命体征的变化;反复大咯血的患者应酌情予以输注红细胞。 

    除此之外，还可辅以云南白药、止血酶、止血环酸等止血药治疗，咯血量大时可使用垂体后叶素。 

    对于有禁忌证如高血压、冠心病及处于妊娠期且咯血量较大的病人，可选用酚妥拉明、普鲁卡因等非常规止血药。 

    对于经一般止血治疗仍咯血不止的患者可适量使用激素类药物，但一定要在强有力的抗结核治疗下谨慎使用。对于内科保守治疗效果不佳且反复大咯血者，可采用支气管镜止血疗法进行有效的止血。部分患者经上述治疗仍难以止血，且其咯血量大而直接危及生命时，应考虑外科手术治疗。 

    近年来，介入医学的发展给咯血病人带来新的疗法——支气管动脉栓塞术:对不宜手术而保守治疗无效、致命性大咯血者有重要意义。可由股动脉插管，先行支气管动脉造影，确定出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞的动脉口，注入抗生素，然后用明胶海绵、聚四氟乙烯或金属栓子等进行动脉栓塞，栓子大小为0.5毫米-2.0毫米，但需注意防止脊髓损伤。

摘自上海大众卫生报