全方位“视角” 综合治疗“慢阻肺”

2015年03月22日13:03

    慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）是一种可以预防和治疗的慢性气道疾病，患者会表现出慢性气流受限，气促（或呼吸困难），咳嗽，喘息和痰液增多（粘痰或脓痰）等症状。这些症状，特别是气促会束缚病人的正常日常活动，对患者的身体和精神都会造成很大的影响。早期治疗对帮助病人保持独立，改善生活质量很重要。而在治疗前，专科医师需要为病人进行综合评估，根据评估结果，给患者相应个体化的治疗和建议。

     综合评估体系具体是指根据患者主观症状、肺功能损害程度、急性加重史、合并症对疾病的严重程度、发生急性加重的风险、对全身的影响进行全面系统的评估。其中ＣＯＰＤ合并症作为综合评估的重要组成部分日益受到重视。

     合并症可发生在任何严重程度的ＣＯＰＤ患者，有研究表明，５０％以上ＣＯＰＤ患者同时患有１－２种合并症，１５．８％伴有３－４种合并症，６－８％伴有５种以上合并症。合并症将会影响患者全身机体状况，加重呼吸困难，降低生活质量，增加住院风险和病死率。ＣＯＰＤ常见的合并症包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑抑郁等，其中以心血管疾病最为常见。

    1.COPD合并心血管疾病

    心血管疾病是ＣＯＰＤ最重要的合并症，也是导致ＣＯＰＤ患者死亡的主要原因。ＣＯＰＤ患者合并心血管疾病的机制尚不完全清楚，吸烟、年龄、系统性炎症可能是ＣＯＰＤ患者合并缺血性心脏病和动脉粥样硬化的原因。ＣＯＰＤ患者合并的心血管疾病包括高血压病、冠心病、充血性心力衰竭、心率失常、外周性动脉疾病、心绞痛、心肌梗塞、肺栓塞等。ＣＯＰＤ患者肺过度充气程度与心脏大小之间有密切的相关性，肺过度充气对ＣＯＰＤ患者心脏功能有重要影响。左心室舒张功能不全也会导致ＣＯＰＤ患者的运动耐力下降。

    对于合并缺血性心脏病的ＣＯＰＤ患者应分别按ＣＯＰＤ指南与缺血性心脏病指南进行治疗，推荐选择性β１受体阻滞剂治疗，β１受体阻滞剂可降低ＣＯＰＤ患者的死亡率和ＣＯＰＤ急性加重的风险，可能有心肺功能双重保护的作用，其临床获益高于潜在风险。对于合并有不稳定心绞痛的患者，应避免应用高剂量的β２受体激动剂，无论吸入还是口服。在心血管疾病中，重度ＣＯＰＤ患者常合并肺动脉高压和静脉血栓栓塞性疾病。ＣＯＰＤ合并肺动脉高压目前尚无有效的治疗药物，而对于ＣＯＰＤ急性加重住院的患者应进行血栓栓塞性疾病的评估，推荐常规给予肝素抗凝治疗，以防止发生肺栓塞。

    2.COPD合并骨质疏松

    骨质疏松是一种常被忽略的合并症，ＣＯＰＤ患者与年龄相仿、无气流受限的正常人相比，发生骨质疏松的风险增高了２－５倍。即使与其他呼吸系统疾病横向比较，ＣＯＰＤ合并骨质疏松的风险也明显高于哮喘、特发性肺纤维化和肺动脉高压。ＣＯＰＤ患者全身炎症介质刺激骨细胞，可导致骨质吸收。绝经后妇女、大量吸烟者、低体重指数者、肺功能减退严重者等是ＣＯＰＤ合并骨质疏松的高危人群。ＣＯＰＤ患者的药物治疗本身也可能增加骨质疏松的风险，其中口服激素与骨质疏松的关系最为明确。而有危险因素的使用吸入激素患者也应警惕潜在的骨质疏松风险。

    ＣＯＰＤ合并骨质疏松的治疗原则，除了对患者的生活方式进行干预外，建议每天补充钙１０００－１５００ｍｇ和维生素Ｄ４００－８００ＩＵ，以预防和治疗骨质疏松。

    3.COPD合并焦虑与抑郁

    焦虑与抑郁也是ＣＯＰＤ重要的合并症大部分研究表明抑郁的发生率明显高于焦虑。国内研究发现ＣＯＰＤ患者抑郁发生率为３５．７％，焦虑发生率为１８．３％。女性、年龄偏小、吸烟、肺功能差、低体重指数、高学历、低收入等是ＣＯＰＤ患者合并抑郁的危险因素。由于ＣＯＰＤ具有病程迁延、缓慢进展和反复急性加重等特点，会使许多患者丧失治疗的信心，合并焦虑和抑郁障碍的发生率明显增加。焦虑和抑郁障碍又造成了ＣＯＰＤ患者的精神损害和心理负担，使ＣＯＰＤ病情更加容易加重和进展。尽管ＣＯＰＤ患者有高焦虑抑郁发病率和明确的负面影响，心理治疗却严重不足，有报道称只有不到１／３的病人接受正规的心理治疗。

    对于合并焦虑抑郁的ＣＯＰＤ的患者，ＣＯＰＤ按照常规治疗，体育锻炼从总体上对改善抑郁状态有益处，因此应该强调肺康复治疗对疾病的可能影响。无论ＣＯＰＤ患者焦虑抑郁症状严重程度如何，心理和／或生活方式综合干预（包括体育锻炼）可显著改善其焦虑抑郁症状。

根据目前的观点，ＣＯＰＤ不再被视作单纯的肺部疾病，而是一种全身性疾病，除了文中提及的三种合并症，还有感染、肺癌、代谢综合征和糖尿病等多种常见合并症困扰患者，严重增加他们的身心负担。因此，对于每一个ＣＯＰＤ患者，均应该常规筛查是否存在合并症，并给予有效的治疗措施。重视合并症的评估和处理，对于综合治疗ＣＯＰＤ、提高患者生活质量具有重要的价值。因此ＣＯＰＤ患者们，请和医生紧密配合，通过全方位“视角”综合治疗“慢阻肺”。

摘自上海瑞金医院网站